Экспертиза в области медицинского страхования

Создание эффективной системы медицинского страхования является одним из способов гарантированного обеспечения жителей страны услугами системы здравоохранения. В СССР предоставление врачебной помощи финансировалось полностью за счет государственного бюджета. Но изменившийся экономический уклад страны потребовал и нововведений в медстраховании.

История появления страховой медицины в современной России

В 1991 году был разработан, а в 1993 году начал действовать закон № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ».

В это время были созданы федеральный и территориальный Фонды общего медицинского страхования. Юридические лица и предприниматели отчисляли в страховые медицинские фонды 3,6% от фонда заработной платы. На эти средства фонды ОМС осуществляли контроль за качеством и своевременностью оказания медицинской помощи учреждениями здравоохранения в своем регионе.

С 1993 года в России система медстрахования оформляется в следующих видах:

• обязательное медицинское страхование (ОМС);
• добровольное медицинское страхование (ДМС).

Сегодня более 90% жителей нашей страны имеют полисы ОМС. Следовательно, подавляющему большинству населения государство гарантирует возможность бесплатного лечения и получения других видов мед.услуг в обозначенных законом случаях и объемах. Финансирование оплаты лечебных мероприятий происходит за счет средств фонда ОМС.

Каждый человек, который заключил договор страхования, может получить бесплатно помощь медицинского характера по следующим направлениям:

1. Скорая медицинская помощь.
2. Лечение в амбулаториях и стационарах (перечень видов заболеваний разработан на территории РФ).
3. Финансово-затратные виды лечения, перечисленные в специальном списке Комитета по здравоохранению РФ.
4. Изготовление и установка протезов.
5. Лекарственное обеспечение (имеется перечень препаратов).
6. Вакцинация.
7. Профилактика туберкулеза.
8. Стоматологические услуги по перечню Комитета.
9. Лечение раковых заболеваний.
10.  Медицинское обслуживание при аномалиях и пороках развития и др.

В России сегодня действует единый формат полиса ОМС. Он был утвержден 1 января 2011 года. Права, обязанности сторон, контроль выполнения и другие вопросы страховой медицины содержатся в ФЗ №326 от 2010 года.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования издал в 2019 году Приказ №36, четко регламентирующий следующие условия функционирования страховой медицины:

1. Структура и функционирование системы ОМС.
2. Перечень контрольных мероприятий по проверке требуемого договорами объема, качества, сроков и условий медпомощи.

Этим документом обозначена ответственность фондов обязательного медицинского страхования за качество медицинской помощи, оказываемую организациями-участниками договора ОМС.

Следовательно, сами фонды проводят контролирующие и проверяющие мероприятия. Они осуществляют медико-экономический контроль проведенного лечения и соответствие затрат на него расчетным финансовым нормам.

Специалисты фондов ответственны за проведение целевых и плановых медико-экономических экспертиз. Они проводят исследование и составляют акты, в которых излагают выводы о проведенной экспертизе.

Аналогичные принципы работы приняты и в системе добровольного медицинского страхования. Заключая договор о ДМС с крупным страхователем, участник договора – работодатель или физическое лицо — берет на себя обязательства оплаты этого полиса, регулярного внесения взносов по страхованию. Застрахованное по ДМС лицо получает возможность лечения в указанных страхователем клиниках, в том числе частных. В России не принято единого формата договора о ДМС. Выполнение условий договора проверяет компания-страхователь. Она также отчитывается о проведенных проверках и экспертизах и предоставляет информацию застрахованному лицу.  Но что делать, если человек не согласен с заключениями своего страховщика? Есть ли у него механизм для отстаивания своей правды и своих убеждений?

Экспертиза в области медицинского страхования

При возникновении спорных моментов между пациентом и медицинской организацией или отдельным врачом жители России  имеют право на судебное регулирование конфликта. Для этого необходимо подать в судебную инстанцию ходатайство о проведении независимой экспертизы в области медстрахования. Суд рассмотрит все обстоятельства и в случае положительного решения вопроса выдаст заявителю свое постановление о назначении экспертных процедур. Теперь гражданин сможет обратиться к самым авторитетным специалистам для проведения независимого исследования по своему вопросу.

Наш экспертно-правовой центр «Правовой Стандарт» сотрудничает с самыми крупными профессионалами Екатеринбурга по экспертному делу. Право на проведение такого рода исследований закреплено в уставе нашей организации. Мы найдем нужного специалиста, чья помощь будет наиболее полезна в конкретном случае заявителя. Эксперт или экспертная группа проведут все необходимые исследования по правовым и медицинским вопросам. Итоговым документом станет их официальное заключение. Этот документ будет иметь правовую силу в судебном разбирательстве. Каждый специалист, подписывающий заключение экспертизы, несет административную и уголовную ответственность за достоверность предоставляемых суду сведений. Профессионалы того уровня, который необходим для проведения исследований, имеют и собственные твердые принципы профессиональной этики: они дорожат чистотой своего имени и никогда не будут лоббировать чьи-то интересы в противовес истине.

На какие вопросы отвечает экспертиза в отношении застрахованных лиц

При проведении экспертных процедур исследователи выясняют целый комплекс правовых и медицинских вопросов.

Медицинское страхование имеет сложное правовое сопровождение, включающее множество понятий и норм. Наиболее распространенными правовыми вопросами экспертизы являются следующие случаи:

1. Покрывается ли имеющимся у лица страховым полисом стоимость полученных услуг? Для ответа на этот вопрос эксперт изучает перечень медицинских услуг, предоставляемых на территории региона по полису ОМС. В России нет единого перечня таких услуг, и каждый субъект имеет свой региональный список. Аналогичным образом сопоставляется перечень услуг по ДМС с тем видом помощи, которая была оказана застрахованному лицу.
2. Учтены ли в страховке требования федеральных законов и региональных нормативных актов? Этот вопрос чаще всего возникает при оформлении договоров по ДМС. Коммерческие организации, выступающие стороной этого вида страхового договора, могут не учесть всех нюансов законодательства в силу слабой компетенции юридической службы или сознательного игнорирования строгих требований.
3. Можно ли отнести произошедшее событие к страховому случаю? Исследование этого вопроса чаще бывает необходимо при оформлении договора ДМС. Застрахованное лицо должно понимать, что при оформлении страховки на время отдыха необходимо точно указать вид своего отдыха. Страховка будет дороже по активным и рискованным видам досуга:

• парашютный спорт;
• подводное погружение;
• альпинизм;
• горные лыжи и др.

При получении травмы или ущерба здоровью во время отпуска застрахованное лицо может быть уверено в страховом покрытии затрат на медицинское обслуживание при точном соответствии условий договора имеющимся обстоятельствам.

В ходе экспертных исследований исполнители решают и медицинские аспекты происшествия. К ним относятся следующие вопросы:

1. Являются ли полученные травмы или ранения производственными. Для многих предприятий является обязательным условием страхование своих работников от производственного травматизма. В случае травмирования или ранения сотрудника эксперт должен установить, мог ли человек получить данный вид травм именно на этом производстве, находился ли он во время травмирования на рабочем месте. От ответов специалиста будет зависеть выплата компенсаций работнику и оплата его лечения за счет предприятия. Если эксперт даст отрицательный ответ, то работник будет вынужден лечиться за свой счет.
2. Почему застрахованному лицу было отказано в помощи медиков или медицинские услуги были предоставлены в неудовлетворительном объеме? Исследование по этим вопросам имеет наиболее весомое значение. Специалист возвращается к изучению перечня предоставляемых по договору медицинских услуг, анализирует правомочность применения их ограничения со стороны страхователя. На выводах эксперта в дальнейшем может быть определена тяжесть вреда, нанесенного заявителю.
3. Требует ли физиологическое состояние человека проведения необходимых медицинских процедур? Во взаимоотношениях пациентов с медицинскими организациями часто возникают спорные моменты из-за назначения дорогостоящих лечебных манипуляций или диагностических процедур. Пациент может настаивать на таких видах диагностики, как КТ, МРТ, сложные инструментальные исследования и редкие виды лабораторных анализов, ссылаясь на собственные представления о состоянии своего здоровья. Объективное же положение дел должен зафиксировать независимый специалист. При отказе врача от требований пациента эксперт должен  проверить физиологическое состояние человека и ответить на вопрос, действительно ли пациенту нужны были запрашиваемые им процедуры, исходя из реального состояния его здоровья.
4. Насколько качественно была оказана пострадавшему медицинская помощь? Исследуя этот вопрос, эксперт обращается к принятым в системе здравоохранении РФ медицинским протоколам и другим нормативам оказания медицинских услуг. Если медики строго руководствовались протокольными нормами и правилами, то этот факт исследователь должен будет зафиксировать.
5. Была ли оказана медицинская помощь пострадавшему вовремя? Для множества видов медицинских услуг действуют обязательные временные сроки их оказания: Скорая помощь должна прибыть на время ДТП, например, в течение 10-12 минут; реанимационные мероприятия при остановке сердца должны начаться в течение 3-5 минут и др. Медицинский специалист, проводящий экспертное исследование, изучает хронометраж события, оценивает действия медработников на всех этапах их взаимодействия с пациентом. В итоговом заключении эксперт дает конкретную оценку своевременности проведения всех лечебных процедур и помощи пациенту.

Сегодняшний уровень развития медицины предполагает оказание сложных, дорогостоящих клинических  процедур. В современной медицинской отрасли растет нагрузка лечебных организаций и специалистов. Угроза пандемии коронавируса стала для отечественного и мирового здравоохранения глобальным вызовом. В таких условиях возрастает ответственность каждого отдельного человека за сохранение своего здоровья, за получение медицинских услуг надлежащего качества, в полном объеме и вовремя. Правовые инструменты для получения качественной медицинской помощи у жителей России есть. Наше право – грамотно ими воспользоваться. Только таким образом можно бороться за сохранение своего  здоровья и качества жизни.