Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза необходима для установления, насколько соответствуют записи в актах учета реально оплаченной услуге и сроку оказания медицинской помощи.

Когда имеется в наличии несколько обоснованных отказов от оплаты медицинских услуг, СМО может накладывать санкции с любым из этих оснований.

Экспертиза и проверки

Проверки находятся в прямой зависимости от полученных с помощью такой экспертизы результатов. Здесь действуют конкретные правила, в соответствии с которыми жесткость со стороны контролирующих органов прогрессивно увеличивается. Когда количество нарушений, высчитанное в процентах от общего числа оказанных медицинских услуг, превышает 30%, объем проверок увеличивается как минимум в два раза. Сравнение проводится между двумя отчетными месяцами.

При возникающих разногласиях медицинская организация может обратиться в суд, чтобы доказать свою правоту.

Выделим несколько важных моментов.

• Нет единого исчерпывающего регламента, в соответствии с которым можно было бы проводить исследование. Очень важно обеспечить единый подход при определении конкретных обоснований отказа в оплате оказанной медицинской помощи.
• Сам процесс проведения экспертизы достаточно подробно регламентирован как в самом законодательстве, так и в подзаконных актах.
• Когда будет создана единая методологическая база для эффективного проведения исследований, экспертиза станет максимально объективной, можно будет исключить субъективизм.

Важно понимать, что в медицинском учреждении не имеют права ограничивать доступ экспертов к всевозможным материалам, которые необходимы для проведения исследований. Также сейчас принято разделять экспертизу данного типа на плановую и целевую. Целевая экспертиза может назначаться при сроках лечения с существенными отклонениями от стандартных, а также при повторных обращениях с одними и теми же жалобами.